醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)宣傳欄

      一、什么是醫(yī)療保險(xiǎn)？       醫(yī)院文化網(wǎng)緊密結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際，從如何構(gòu)建人性化醫(yī)院文化以及和諧的醫(yī)患關(guān)系角度出發(fā),為醫(yī)院量身制作一系列的宣傳掛圖，通過通過不斷重復(fù)的視覺和思維沖擊，使得專家的理念潛移默化地深入醫(yī)護(hù)人員和患者內(nèi)心,把醫(yī)院內(nèi)部的管理文化建設(shè)和針對(duì)患者的服務(wù)文化建設(shè)作為醫(yī)院文化建設(shè)的兩個(gè)基本目標(biāo), 通過人本教育和人本管理以及一系列優(yōu)質(zhì)服務(wù)工程, 促進(jìn)醫(yī)院健康、協(xié)調(diào)、全面發(fā)展。

      醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償疾病所帶來的醫(yī)療費(fèi)用的一種保險(xiǎn)。職工因疾病、負(fù)傷、生育時(shí)，由社會(huì)或企業(yè)提供必要的醫(yī)療服務(wù)或物質(zhì)幫助的社會(huì)保險(xiǎn)。如中國(guó)的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療。中國(guó)職工的醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家、單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，以減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，避免浪費(fèi)。

      二、醫(yī)?？ㄈ绾问褂?？

      大致程序是：持醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)和IC卡—醫(yī)院醫(yī)保辦登記—審驗(yàn)證卡—交住院押金—住院—對(duì)自費(fèi)項(xiàng)目需經(jīng)患者同意并簽字—現(xiàn)金或IC卡結(jié)算起付標(biāo)準(zhǔn)和自付比例的自付部分—統(tǒng)籌范圍內(nèi)的由醫(yī)院先墊支—結(jié)算出院。

      三、參保人員就醫(yī)須知

      參保人門診就診須知

      1、請(qǐng)您先到收費(fèi)處掛號(hào)，購(gòu)買病歷本后到相應(yīng)科室診治。

      2、本院設(shè)有農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)本院就醫(yī)點(diǎn)，為您提供農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)診療服務(wù)。

      3、門診就診時(shí)，請(qǐng)主動(dòng)向醫(yī)務(wù)人員、收費(fèi)人員出示醫(yī)療卡。

      4、參保人不得冒名頂替使用別人的醫(yī)療卡。

      5、參保人有權(quán)要求醫(yī)務(wù)人員使用目錄內(nèi)的藥品與診療項(xiàng)目，因病情需要確需使用自費(fèi)的藥品與診療項(xiàng)目，應(yīng)征得參保人同意。對(duì)不能享受醫(yī)療保險(xiǎn)的項(xiàng)目，參保人享有知情權(quán)。

      6、參保人在檢查（如B超、心電圖）、治療（如打針、輸液）過程中，請(qǐng)隨身攜帶醫(yī)療卡，以備查驗(yàn)。

      7、如果剛參保尚未取得正式醫(yī)療卡，本院將無法立即為您提供記帳服務(wù)但您在就診時(shí)應(yīng)主動(dòng)出示參?；貓?zhí)，本院將按照醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定為你提供補(bǔ)記帳服務(wù)。當(dāng)您取得正式醫(yī)療卡后，符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定可以記帳的，本院將為您補(bǔ)辦記帳，到時(shí)請(qǐng)您提供病歷本、發(fā)票、收費(fèi)清單和疾病證明書。

      8、本院將盡力簡(jiǎn)化補(bǔ)記帳手續(xù)，但因涉及的科室較多，補(bǔ)記帳的手續(xù)較為復(fù)雜，花費(fèi)的時(shí)間較多，請(qǐng)您耐心等候，相關(guān)人員將會(huì)盡快辦理。

      參保人住院須知

      1、請(qǐng)您隨時(shí)攜帶醫(yī)療卡，以備查驗(yàn)；

      2、請(qǐng)您在醫(yī)生的入院通知書上簽名并打上指模；

      3、在辦理入院手續(xù)時(shí)，您需要交一定的住院押金；

      4、請(qǐng)您準(zhǔn)備好醫(yī)療卡、身份證，如果是使用生育保險(xiǎn)的，還需結(jié)婚證、計(jì)劃生育證明，準(zhǔn)備好以上證件的原件及復(fù)印件1份，復(fù)印請(qǐng)用A4紙。

      5、住院期間，請(qǐng)勿離開醫(yī)院，按照醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定，不得掛床住院。

      6、如果您在住院后3天內(nèi)未提供醫(yī)療卡，按照市政府的醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，本院有權(quán)認(rèn)定為自費(fèi)類別。

      四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍

      診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

      1、X-射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（CT）、立體定向放射裝置(Y—刀、X—刀)、心臟及血管造影X線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）、磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT)、彩色多普勒儀）、直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備的檢查、治療項(xiàng)目。屬檢查項(xiàng)目的自付30%,屬治療項(xiàng)目的自付20%。

      2、體外震波碎石與高壓氧倉(cāng)治療、射頻治療等項(xiàng)目自付20%。

      3、安裝各種人造器官和體內(nèi)置放材料（如:心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、人工喉、人工股骨頭、人工心臟瓣膜、血管支架等），個(gè)人自付50%。

      4、省、市物價(jià)部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料自付30%。

      治療項(xiàng)目類

      1、血液透析、腹膜透析自付10%。

      2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植自付30%。

      3、心臟搭橋術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、心支架成形術(shù)、引流術(shù)、心臟激光打孔、冠脈造影、心臟電生理射頻消融術(shù)、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和快中子治療以及各種介入治療項(xiàng)目自付20%。屬于《基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目》內(nèi)的診療項(xiàng)目,參保人員診療前或辦理出院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算時(shí),先由參保人按規(guī)定比例自付后，其他部分再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定由統(tǒng)籌基金記帳支付。
 
      基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予償付的費(fèi)用

      治療項(xiàng)目類不予償付醫(yī)療費(fèi)用

      1、各種器官或組織移植時(shí)，其購(gòu)買器官源或組織源費(fèi)用；

      2、除心臟瓣膜、人工晶體、人工關(guān)節(jié)之外的人工器官安裝和置換的費(fèi)用；

      3、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、骨、皮膚、血管、骨髓移植以外的器官和組織移植費(fèi)用。器官和組織移植時(shí)供體的所有檢查和治療費(fèi)；

      4、近視和斜視矯形術(shù)費(fèi)用；

      5、戒煙、戒毒的費(fèi)用；

      6、氣功療法、音樂療法（住院精神病人除外）、平衡醫(yī)學(xué)療法、營(yíng)養(yǎng)療法和各種磁療等輔助性治療項(xiàng)目費(fèi)用；

      7、人工肝治療；

      8、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法（如LAKE細(xì)胞治療等，該項(xiàng)目已納入地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄）。體液免疫治療、基因治療。

      不予償付的其他醫(yī)療費(fèi)用

      1、各種不孕（育）癥、性功能障礙、變性手術(shù)的診療項(xiàng)目費(fèi)用；

      2、違反計(jì)劃生育的一切醫(yī)療費(fèi)用，以及未婚患者的流產(chǎn)、引產(chǎn)、保胎、宮外孕、分娩等費(fèi)用；

      3、住院期間使用不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的自費(fèi)藥品、自費(fèi)診療項(xiàng)目和自費(fèi)材料的費(fèi)用；以及掛名住院、冒名住院、不符合入院標(biāo)準(zhǔn)等其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

      4、住院病人應(yīng)當(dāng)出院而拒不出院，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)鑒定后確定應(yīng)當(dāng)出院的，從確定出院之日起發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)用；或患者住院應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬而不記賬，然后拿費(fèi)用單據(jù)要求報(bào)銷的費(fèi)用；

      5、因自殺、故意自傷、自殘（精神病除外）、打架、斗毆、酗酒、違法亂紀(jì)等行為引起的一切費(fèi)用；吸毒及其他違法亂紀(jì)等行為引起的一切費(fèi)用；

      6、因他人侵害行為造成傷害的醫(yī)療費(fèi)用；

      7、由于工傷、交通事故、醫(yī)療事故以及其他責(zé)任事故引發(fā)的診療項(xiàng)目費(fèi)用；

      8、由上述第（五）、（六）、（七）項(xiàng)原因引起的一切后續(xù)治療費(fèi)用；

      9、不符合市大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目管理辦法規(guī)定的費(fèi)用；

      10、各種教學(xué)性、科研性和臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目費(fèi)用；

      11、未經(jīng)廣東省或深圳市衛(wèi)生廳（局）、物價(jià)廳（局）、財(cái)政廳（局）正式批準(zhǔn)的診療項(xiàng)目費(fèi)用；

      12、未向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理申報(bào)手續(xù)，或已申報(bào)但未得到市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)使用的各種檢查治療項(xiàng)目及醫(yī)院自制藥品的費(fèi)用；

      13、職工社會(huì)保險(xiǎn)證生效之前或遺失但未掛失期間所發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)用；

      14、國(guó)家、省、市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生主管部門有具體規(guī)定不列入報(bào)銷范圍的其他費(fèi)用。

      五、入院、出院時(shí)要辦理哪些醫(yī)保手續(xù)
 
      參保人員患病需住院治療，辦理住院登記需出示醫(yī)療保險(xiǎn)卡和身份證，醫(yī)院將在醫(yī)保信息系統(tǒng)查詢核對(duì)參保人的個(gè)人資料、繳費(fèi)等情況，并為其辦理入院手續(xù)。

      參保人經(jīng)住院治療符合出院標(biāo)準(zhǔn)的，由主診醫(yī)生開具出院通知單后，參保人持出院通知單和醫(yī)療保險(xiǎn)卡到出院處辦理結(jié)算手續(xù)。

      六、出院后十五天內(nèi)再次入住原醫(yī)院起付的標(biāo)準(zhǔn)

      1、不是同一疾病的，參保人須再次支付起付標(biāo)準(zhǔn)；

      2、是同一疾病返回原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，經(jīng)醫(yī)院申請(qǐng)市醫(yī)保中心確認(rèn)為二次返院的，參保病人也須再次支付起付標(biāo)準(zhǔn)；

      3、是同一疾病經(jīng)市醫(yī)保中心確認(rèn)的，不屬于二次返院的，參保病人不需再支付起付標(biāo)準(zhǔn)。

      七、門診病種醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷須知

      所需資料

      1、身份證或社會(huì)保障卡的原件；

      2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三級(jí)或二級(jí)醫(yī)院的?？漆t(yī)生開具的疾病診斷證明書原件；

      3、門診病歷、檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單等就醫(yī)資料原件；

      4、財(cái)政、稅務(wù)統(tǒng)一醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診收費(fèi)收據(jù)原件；

      5、醫(yī)院電腦打印的門診費(fèi)用明細(xì)清單或醫(yī)生開具處方的付方原件；

      6、定點(diǎn)藥店：稅務(wù)商品銷售統(tǒng)一發(fā)票及電腦打印清單原件；

      7、如代辦則提供代辦人身份證原件。

      注意事項(xiàng)

      申請(qǐng)人辦理門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，先扣除本社保年度內(nèi)劃入醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶的金額，再核定應(yīng)報(bào)銷金額。

      八、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院須知

      參保人員轉(zhuǎn)院經(jīng)市醫(yī)保中心同意備案的，其轉(zhuǎn)院前后按一次住院支付起付標(biāo)準(zhǔn)，如果轉(zhuǎn)入醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)高于轉(zhuǎn)出醫(yī)院的，參保人員需在轉(zhuǎn)入醫(yī)院補(bǔ)交起付標(biāo)準(zhǔn)差額部分；如果低于或等于轉(zhuǎn)出醫(yī)院的，不需另付起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。

      九、門診特定項(xiàng)目報(bào)銷

      一、門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用的支付按年度累計(jì)，個(gè)人負(fù)擔(dān)不超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，由個(gè)人帳戶支付或個(gè)人自付。
 
      統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)：按年度累計(jì)，以上年度市職工平均工資為基數(shù)，在職職工為10%,退休人員為7%。
 
      統(tǒng)籌基金的支付比例：起付標(biāo)準(zhǔn)以上，統(tǒng)籌基金最高支付限額以內(nèi)所對(duì)應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按住院的同等比例支付。統(tǒng)籌基金的最高支付限額，與住院醫(yī)療費(fèi)合并計(jì)算按住院的同等標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

      二、門診特定項(xiàng)目的范圍：

      因病情需要，在二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院急診觀察室留院觀察進(jìn)行的醫(yī)療；

      因病情需要，在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)的家庭病床進(jìn)行的醫(yī)療；

      因惡性腫瘤或尿毒癥，在認(rèn)可的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診化學(xué)治療、放射治療或透析治療；

      經(jīng)批準(zhǔn)在認(rèn)可的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行腎移植手術(shù)后，繼續(xù)在門診進(jìn)行的抗排異治療。門診特定項(xiàng)目的范圍，可視統(tǒng)籌基金的支付能力和職工的基本醫(yī)療需求作適當(dāng)調(diào)整。

      十、住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷

      每次住院的醫(yī)療費(fèi)用，不超過統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)的，由個(gè)人帳戶支付或個(gè)人自付。 

　?。?)支付比例。起付標(biāo)準(zhǔn)以上統(tǒng)籌基金最高支付限額以內(nèi)所對(duì)應(yīng)的住院基本醫(yī)療費(fèi)用，按以下比例分別支付：
 
　　 在職職工：一級(jí)醫(yī)院由統(tǒng)籌基金支付90%；二級(jí)醫(yī)院由統(tǒng)籌基金支付85%；三級(jí)醫(yī)院由統(tǒng)籌基金支付80%。其余比例部分由個(gè)人帳戶或個(gè)人承擔(dān)。

       退休人員：一級(jí)醫(yī)院由統(tǒng)籌基金支付93%；二級(jí)醫(yī)院由統(tǒng)籌基金支付89.5%；三級(jí)醫(yī)院由統(tǒng)籌基金支付86%。其余比例部分由個(gè)人帳戶或個(gè)人承擔(dān)。      

　?。?）超過統(tǒng)籌基金最高支付限額所對(duì)應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、職工互助醫(yī)療保險(xiǎn)以及社會(huì)醫(yī)療救助等途徑解決。

 
圖片編號(hào)：JZLC0003 門診就診流程圖 國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)
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