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神經(jīng)外科護(hù)理園地3
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護(hù)士一覽
顱腦損傷的護(hù)理
顱腦損傷是暴力直接或間接作用于頭部，引起顱骨及腦組織損傷?？煞譃殚_(kāi)放性顱腦損傷和閉合性顱腦損傷。臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙、頭痛、惡心、嘔吐、癲癇發(fā)作、肢體癱瘓、感覺(jué)障礙、失語(yǔ)及偏盲等。顱底骨折可出現(xiàn)腦脊液鼻漏、耳漏。腦干損傷時(shí)可出現(xiàn)意識(shí)障礙，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生腦疝危及生命。重癥顱腦外傷以緊急搶救、糾正休克、清創(chuàng)、抗感染及手術(shù)為主要治療方法。
【護(hù)理問(wèn)題】
1、清理呼吸道無(wú)效與腦損傷后意識(shí)不清、長(zhǎng)期臥床機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。
2、意識(shí)障礙與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。
3、有受傷的危險(xiǎn)與癲癇發(fā)作、腦挫裂傷有關(guān)。
4、腦組織灌注異常與腦水腫有關(guān)。
5、生活自理能力缺陷與長(zhǎng)期臥床、輸液有關(guān)。
6、軀體移動(dòng)障礙與外傷所致腦損傷有關(guān)。
7、疼痛與術(shù)后致痛物質(zhì)刺激有關(guān)。
8、恐懼/焦慮與外傷刺激及對(duì)疾病知識(shí)缺乏有關(guān)。
9、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床和皮膚受傷有關(guān)。
10、有廢用綜合征的危險(xiǎn)與腦損傷后意識(shí)和肢體功能障礙及長(zhǎng)期臥床有關(guān)。
11、有感染的危險(xiǎn)與腦脊液外漏有關(guān)。
12、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腦損傷后高代謝、嘔吐、高熱等有關(guān)。
13、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)低壓綜合征、顱內(nèi)出血、腦疝、癲癇發(fā)作。
【護(hù)理措施】
術(shù)前護(hù)理
1、嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征、肢體感覺(jué)及活動(dòng)情況，判斷有無(wú)休克和腦疝。
2、迅速建立靜脈通路：腦疝患者立即快速滴注甘露醇等脫水劑。
3、立即做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，配血、剃頭及清潔頭部皮膚。
4、保持呼吸道通暢。意識(shí)障礙患者取側(cè)臥位或半臥位，頭偏向一側(cè)，必要時(shí)放置口咽通氣道或行氣管插管/切開(kāi)，盡快清除口鼻腔及咽部血塊或嘔吐物。禁用嗎啡止痛，以防抑制呼吸。
5、開(kāi)放性顱腦損傷引起失血性休克，應(yīng)使患者平臥位或休克臥位，盡快補(bǔ)充血容量同時(shí)注意保暖。
6、正確體位：為促進(jìn)漏口早日閉合，需維持特定的體位，其目的是借助重力作用使腦組織移向顱底硬膜破損處，有助于使局部粘連而封閉?；颊邞?yīng)絕對(duì)臥床休息，取患側(cè)臥位，維持體位至漏液停止后3天。前顱窩骨折者還應(yīng)抬高床頭30°。
7、開(kāi)放性顱腦損傷應(yīng)及時(shí)清創(chuàng)和常規(guī)應(yīng)用抗生素。有腦脊液耳、鼻漏者要注意保持耳、鼻孔及口腔的清潔，盡可能避免挖鼻孔、擤鼻涕、打噴嚏和咳嗽，嚴(yán)禁填塞或用水沖洗耳、鼻以及經(jīng)鼻吸痰和置胃管，以免引
逆行感染。定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，密切觀察有無(wú)顱內(nèi)感染征象。
術(shù)后護(hù)理
1、臥位：術(shù)后應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，利于呼吸道管理。待患者清醒、血壓平穩(wěn)后可抬高床頭15-30°，以利于靜脈回流，減輕腦水腫。
2、生命體征的觀察：定時(shí)監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、呼吸、血壓等，做好記錄。
3、感染或腦損傷均引起高熱，應(yīng)查明原因。體溫高時(shí)應(yīng)及時(shí)給予降溫，保持體溫在正常或接近正常范圍內(nèi)。可采用藥物及物理降溫兩種方法。對(duì)中樞性高熱多以物理降溫為主。如酒精擦浴、溫水擦浴或應(yīng)用冰毯、冰帽，必要時(shí)行低溫冬眠療法。
4、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。對(duì)于昏迷的患者要注意保暖，定時(shí)拍背排痰，清理呼吸道，預(yù)防墜積性肺炎。按時(shí)給予翻身，保持床單清潔干燥，每日按摩骨突部位，做好皮膚護(hù)理，防止壓瘡發(fā)生。躁動(dòng)患者謹(jǐn)慎使用鎮(zhèn)靜劑，應(yīng)設(shè)專人守護(hù)，給予適當(dāng)約束，防止墜床及意外發(fā)生。
5、冬眠療法是采用冬眠藥物和物理降溫的方法使機(jī)體處于低溫狀態(tài)。房間應(yīng)保持安靜，光線柔和，室溫在18-20℃。有專人看護(hù)，并備好急救藥品和物品。患者應(yīng)平臥，搬動(dòng)患者或翻身時(shí)，動(dòng)作要輕柔、緩慢，以防止體位性低血壓。降溫以肛溫32-34℃為宜，冬眠時(shí)間一般為3-5日。治療期間嚴(yán)密觀察病情變化，保持呼吸道通暢，避免凍傷或壓瘡的出現(xiàn)。停止冬眠治療時(shí)應(yīng)先停止物理降溫。
6、顱腦外傷或術(shù)后采用靜脈輸液補(bǔ)充熱量，輸液總量一般不易超過(guò)1500ml/d，以防止腦水腫的發(fā)生和發(fā)展。以后可根據(jù)患者的意識(shí)狀態(tài)和胃腸功能改為流食或鼻飼飲食。
【健康教育】
1、如有腦脊液鼻、耳漏者應(yīng)教會(huì)患者如何擺放體位，勸告患者勿摳鼻、挖耳，勿用力屏氣排便、咳嗽、擤鼻涕或打噴嚏等。
2、顱骨骨折達(dá)到骨性愈合需要一定時(shí)間：線性骨折一般成人需2-5年，小兒需1年。若有顱骨缺損，可在傷后半年左右作顱骨成形術(shù)。
3、對(duì)輕型腦損傷患者應(yīng)鼓勵(lì)其盡早自理生活，對(duì)恢復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)的頭痛、耳鳴、記憶力減退應(yīng)給予解釋和安慰，使其樹立信心。
4、外傷性癲癇者應(yīng)定期服用抗癲癇藥物，不能獨(dú)自外出、登高、游泳等，以防意外。
5、腦損傷遺留的語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)或智力障礙，在傷后1-2年內(nèi)有部分恢復(fù)的可能，應(yīng)制定康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行廢損功能訓(xùn)練，以改善生活自理能力以及社會(huì)適應(yīng)能力。

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